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令和7年度前期・後期オープンカレッジの受講申し込み受付中
以下のフォームに必要事項を入力のうえ、送信してください。 受付完了後「受講受付確認書」「受講料払込票」を郵送致しますので、到着後、受講料をご入金下さい。
注1) 入力には、半角カタカナは使用しないで下さい。 ※入力いただいた個人情報は、オープンカレッジの受付および連絡のみに使用し、他の目的で使用することはありません。
講座の受講形式が複数設定されているものがございます。ご確認の上、選択してください。 ①対面…古川キャンパスまたは交流プラザに行って受講する ②オンライン…Zoomを使用して自宅などから講座を受講する
オープンカレッジ会員であるかお答えください。
会員の方で、会員番号がお分かりの方は入力してください。
非会員の方で、オープンカレッジ会員に入会を希望しますか。
古川キャンパスの講座を受講する方で、自家用車を利用しますか。
受講者ご本人の氏名をフルネーム(漢字)で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。 例:四国 三郎
受講者ご本人の氏名をフルネーム(カタカナ)で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。 例:シコク サブロウ
受講者ご本人の生年月日を入力してください。例:平成13年12月11日
受講者ご本人の性別を選択してください。
受講者ご本人の郵便番号を入力してください。例:771-1151
受講者ご本人の住所を入力してください。例:徳島県徳島市応神町古川字戎子野123-1
受講者ご本人の電話番号を半角数字で入力してください。 例:088-○○○-▲▲▲▲
受講者ご本人の携帯電話番号を半角数字で入力してください。 例:090-○○○○-■■■■(緊急時使用)
メールアドレスを半角英数で入力してください。※オンライン講座受講希望の場合は必須。
オンライン講座受講時に画面に表示させる名前(本名・ニックネームどちらも可)を入力してください。 ※オンライン講座受講希望の場合は必須。
ご質問、連絡事項等がありましたら、ご記入ください。
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