2020/08/22(土)オープンキャンパス申し込みフォーム

  1. STEP 1ご入力
  2. STEP 2ご確認
  3. STEP 3送信完了

以下のフォームに必要事項を入力の上、送信してください。

※高大接続入試(セミナー活用タイプ)を受講の方は、別途申し込みが必要です。
氏名

姓と名の間は1文字あけてください。(例)四国 太郎

ふりがな

氏名をフルネーム(ひらがな)で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。 例:しこく さぶろう

郵便番号

ハイフン(-)を入れて、半角で入力してください。(例)123-4567

住所

アパート、マンションの場合は、建物名、部屋番号を省略せずに入力してください。

電話番号または携帯番号

ハイフン(-)を入れて、半角で入力してください。(例)03-1234-5678  ※送迎バスに乗車予定の方は当日の緊急連絡先として利用させていただくことがありますので、必ず入力するようにしてください。

メールアドレス
学校名

現在、通学されている学校名(中学校・高等学校・専門学校・・・)をご入力ください。

学年等

令和2年4月時点の学年を選択してください。

模擬授業

模擬授業で受講したいタイトルを選択してください。

同伴者数(申込者ご本人は含みません)

ご両親・ご兄弟・ご祖父母・・・等の付き添いの方の人数を教えてください。 ※お友達と一緒に来る方々は各自で申し込みをお願いします。




送迎バス

送迎バスを利用される方は乗車場所を選択してください。 送迎バスの案内は、【乗車コース名】乗車場所----バス出発時刻となります。

送迎バスの同乗者数

送迎バスを利用される方は、同乗される方の人数を選択してください。※お友達と一緒に来る方々は各自で申し込みをお願いします。





その他

ご質問、連絡事項がありましたら、ご記入ください。

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