姓と名の間は１文字あけてください。（例）四国　太郎

氏名をフルネーム（ひらがな）で入力してください。姓と名の間は全角で1スペース空けてください。　例：しこく　さぶろう

ハイフン（-）を入れて、半角で入力してください。（例）123-4567

アパート、マンションの場合は、建物名、部屋番号を省略せずに入力してください。

ハイフン（-）を入れて、半角で入力してください。（例）03-1234-5678　 ※送迎バスに乗車予定の方は当日の緊急連絡先として利用させていただくことがありますので、必ず入力するようにしてください。

現在、通学されている学校名（中学校・高等学校・専門学校・・・）をご入力ください。

令和2年4月時点の学年を選択してください。

模擬授業で受講したいタイトルを選択してください。

ご両親・ご兄弟・ご祖父母・・・等の付き添いの方の人数を教えてください。 ※お友達と一緒に来る方々は各自で申し込みをお願いします。

送迎バスを利用される方は乗車場所を選択してください。 送迎バスの案内は、【乗車コース名】乗車場所----バス出発時刻となります。

送迎バスを利用される方は、同乗される方の人数を選択してください。※お友達と一緒に来る方々は各自で申し込みをお願いします。

ご質問、連絡事項がありましたら、ご記入ください。